BIOLOGICALS – Informatie voor patiënten

De afgelopen jaren zijn er diverse biologicals (therapeutische eiwitten) op de markt verschenen, waaronder de monoklonale antistoffen tegen TNFα [infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), etanercept (Enbrel®)] en CD20 [rituximab (MabThera®)].

Niet iedereen heeft baat bij een biological. Het percentage mensen dat er onvoldoende op reageert is zelfs vrij groot: 30 tot 40%. Als men kijkt naar de TNF-remmer vindt men hiervoor 2 redenen:

  1. dat de ontstekingen niet worden veroorzaakt door TNF
  2. dat iemand  antistoffen ontwikkelt tegen het middel.

Met de EMEA- en FDA-richtlijnen, die in 2008 van kracht zijn geworden, staat monitoring (= controle) van antistofvorming tegen biologicals volop in de schijnwerpers. Sanquin en het Jan van Breemen Instituut doen al geruime tijd onderzoek naar de klinische relevantie van deze antistofvorming. Het is gebleken dat een deel van de behandelde patiënten antistoffen tegen deze biologicals vormt, die de werking van het medicijn te niet doen. Sanquin heeft een testformat ontwikkeld waarmee al enkele jaren op reguliere basis immunogeniciteitstesten gedaan worden voor bijvoorbeeld reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen. Door antistofvorming en medicijnspiegels nauwkeurig te volgen in de tijd, is het mogelijk de behandeling per patiënt aan te passen.

Bij de behandeling van o.a. reumatische ziekten, darmziekten, huidziekten en kanker wordt steeds vaker gebruik gemaakt van deze ‘biologicals’, die erg succesvol blijken te zijn. Dit zijn medicijnen die gemaakt worden met behulp van geavanceerde biotechnologische technieken. De werking van biologicals berust veelal op beïnvloeding van (lichaamseigen) stoffen van het afweersysteem. Als bijwerking kan het lichaam zogenaamde ’antistoffen‘ tegen de gebruikte biological ontwikkelen, waardoor de werking ervan verminderd wordt. Het kan dus nuttig zijn om bij gebruik van biologicals te meten of u daartegen wellicht antistoffen maakt.

Het afweersysteem
Het afweersysteem, ook wel immuunsysteem genoemd, beschermt het lichaam tegen lichaamsvreemde stoffen zoals micro-organismen (o.a. bacteriën, virussen en schimmels), kankercellen en allergenen (stoffen die een allergische reactie oproepen). Het immuunsysteem is actief in alle delen van het lichaam en bestaat uit een mechanische barrière (huid en slijmvliezen) en meer specifieke afweer. De specifieke afweer is gebaseerd op een complex samenspel van afweercellen (witte bloedcellen waaronder de B- en T-lymfocyten), eiwitten zoals antistoffen/immunoglobulinen en ontstekingseiwitten zoals TNF-alfa en IL-1.

Werking van biologicals
Over het algemeen berust de werking van biologicals op het onderdrukken van ontstekingsreacties. Sommige middelen grijpen direct in op de ontstekingseiwitten. Biologicals die bijvoorbeeld veel gebruikt worden bij reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis zijn veelal gericht tegen TNF of tegen IL-1. TNF staat voor Tumor Necrosis Factor. Dit is een factor die een belangrijke rol speelt bij ontstekingsreacties. Een andere belangrijke ontstekingsfactor is IL-1, Interleukine-1. Deze factor is mede verantwoordelijk voor de pijn, zwelling en stijfheid bij reumatoïde artritis.
Andere middelen richten zich op het remmen of uitschakelen van bepaalde cellen van het immuunsysteem. Bijvoorbeeld biologicals gericht op CD20, een eiwit dat aan het oppervlak van lymfocyten voorkomt. Het effect van anti-CD20 biologicals is ondermeer dat B-lymfocyten afsterven waardoor de ontstekingsrespons wordt getemperd. Van de als geneesmiddel gebruikte biologicals is in grote gecontroleerde studies aangetoond dat zij de ziekteactiviteit effectief kunnen remmen en zodoende schade als gevolg van de ziekte (denk aan RA) kunnen beperken.

Bijwerkingen en risico's biologicals
Bij het toedienen van biologicals in de vorm van een injectie, kan de huid rood worden of zwellen. Ook kunnen blauwe plekken, jeuk of pijn (ook hoofdpijn) voorkomen. Verdere bijwerkingen die in de bijsluiterteksten van anti-TNF worden genoemd zijn onder andere: een verhoogde kans op infecties en een tekort aan witte bloedcellen. Dit wordt altijd goed gecontroleerd door de behandelend arts. Infecties die kunnen optreden zijn bijvoorbeeld gordelroos en longontsteking. Daarom mogen biologicals niet worden toegediend bij mensen die een infectie hebben, ook niet als het een keelontsteking is.
Voordat biologicals voorgeschreven worden, wordt ook altijd een tuberculosetest gedaan omdat een oude of latente tuberculose-infectie door het gebruik van biologicals kan opspelen.

Immuunrespons tegen biologicals
Bij een deel van de patiënten die met biologicals worden behandeld wordt een immuunrespons/afweerreactie (resistentie) opgewekt tegen de biological. Dat betekent dat er antistoffen worden aangemaakt tegen de biological/het geneesmiddel zelf. Vaak zorgen die antistoffen er vervolgens voor dat het geneesmiddel versneld uit de bloedbaan verdwijnt en dus zijn werking niet goed kan doen.
Als een patiënt dus antistoffen tegen toegediende biologicals ontwikkelt, zal het klinisch effect van deze (kostbare) behandeling minder, nihil of soms zelfs tegengesteld kunnen zijn. Daarnaast kunnen er ook bijwerkingen ontstaan doordat het geneesmiddel en de gevormde antistoffen aan elkaar binden (complexvorming). Dit kan weer leiden tot een heftige serum-ziekte-achtige reactie. Het kan dus belangrijk zijn om vast te stellen of een patiënt antistoffen tegen de gebruikte biological maakt.

Nieuwe diagnostische tests voor therapie op maat
De vorming van antistoffen tegen biologicals vraagt om nieuwe vormen van laboratoriumdiagnostiek, die het mogelijk maken om

  • de in het bloed aanwezige hoeveelheid/concentratie van de biological te meten;
  • de aanwezigheid van eventuele antistoffen tegen de biological te meten.

Voor een aantal biologicals bestaan nu testmethoden om enerzijds de concentratie van de biological en anderzijds mogelijke antistofvorming tegen de biological kwantitatief in het bloed te meten. Mocht de concentratie van de biological in het bloed lager zijn dan verwacht dan kan dus bepaald worden of de oorzaak daarvan antistofvorming is. Mocht dat het geval zijn dan is het zinvol om met uw behandelaar te bespreken welke mogelijkheden er zijn om de behandeling beter op de behoefte af te stemmen. Verbetering van de behandeling kan bijvoorbeeld bestaan uit aanpassing van de dosis en/of het doseringsregime van de biological of zo nodig overstappen op een ander geneesmiddel.

Wanneer een diagnostische test overwegen?
U kunt uiteraard zelf het beste beoordelen of een therapie werkt of niet. Moeilijker wordt het om precies aan te geven in welke mate de therapie 'aanslaat'. Om dat te meten wordt bij veel ziekten een bepaalde eenheid gebruikt. Bij reumatoïde artritis is dat bijvoorbeeld de DAS-28 score. Naarmate u minder last heeft van RA-verschijnselen neemt de DAS-score af. Dit betekent dat de door u gebruikte biological effectief is.
Mocht er geen sprake zijn van een continue/langer aanhoudende afname van de DAS-score dan is het verstandig om het uitvoeren van een test voor het bepalen van de concentratie van de biological en eventuele antistoffen tegen de biological te bespreken met uw arts.
Overigens is ook gebleken dat het meten van concentratie en antistofvorming meer mogelijkheden biedt om het succes van de behandeling te voorspellen.

Patiënt A

Patiënt B

Voorbeeld van twee RA-patiënten behandeld met een biological. Weergegeven zijn de DAS 28 (Disease Activity Score in 28 gewrichten), en de hoeveelheid van de biological en antistoffen tegen de biological. Patiënt A reageert goed op de therapie, de DAS score gaat omlaag en de hoeveelheid van de biological in het bloed is voldoende voor een effectieve werking. Patiënt B reageert aanvankelijk ook goed, maar later neemt de ziekteactiviteit (DAS28) weer toe. Dit gaat gepaard met antistofvorming tegen de biological. De biological is niet meer aantoonbaar waardoor de therapie geen effect heeft.

(Biologicals worden vaak voorgeschreven in combinatie met methotrexate omdat dit medicijn de ontwikkeling van antistoffen tegengaat.)

Bron: www.sanquin.nl
Bewerking: Mia, 5 december 2008