Methotrexaat en prille zwangerschap

We ontvingen volgend schrijven:

Beste,
Bij deze had ik graag volgende vraag aan u voorgelegd teneinde de gevolgen van medicijngebruik Methotrexaat en prille zwangerschap te kunnen kaderen.

Ik ben een 31 jarige vrouw, sinds 10 jaar gediagnosticeerd met RA, waarvoor ik als controlemedicatie Methotrexaat neem.
Een drietal jaren geleden werd deze behandeling – gelet op mijn nakende kinderwens - stopgezet, resulterende in de geboorte van mijn dochter.
Een drietal weken geleden, meer bepaald zondag 23 september, heb ik mijn medicatie wederom opgestart en nam ik een éénmalige dosis Ledertrexaat (6 pilletjes van 2,5 mg). Thans blijk ik 5 weken zwanger te zijn, met vermoedelijke eiersprong op datum van 25/26 september. Aangezien ik mij hiervan bewust was (hevige krampen) heb ik de medicatie gestopt. Het is aldus bij voormelde éénmalige dosis gebleven.
 
Zou u mij, gelet op het tijdstip van inname en dosering kunnen meedelen wat de mogelijkse gevolgen zijn voor Zygote/foetus/embryo.
 
Mijn reumatoloog, huisarts en gynaecoloog geven aan hier geen ervaring mee te hebben. Zij geven mij mee hiervan niet wakker te liggen. Zij verwijzen naar het ‘alles of niets principe’. Ofwel komt er een miskraam ofwel niet…
Ik begrijp dat deze casus dermate specifiek is. Indien u hier geen antwoord op wil of kan geven, zou ik u dan vriendelijk mogen verzoeken mij contactgegevens te bezorgen van artsen, dewelke hieromtrent wel  enige expertise hebben opgebouwd.

Gebruik van metotrexate gaat gepaard met belangrijke kans op aangeboren afwijkingen. Metotrexate blokkeert immers de werking van foliumzuur, een supplement welke essentiëel is in de ontwikkeling onder meer van het centrale zenuwstelsel.

De meest frequent voorkomende afwijkingen zijn ter hoogte van de schedel (ontbreken van verbening van de schedel, niet sluiten van de schedelnaden en secundair invloed op ontwikkeling hersenen of afvoer van hersenvocht, afwijkingen ter hoogte van verhemelte) en van de ledematen (ontbreken van vingers en tenen, vergroeid zijn van vingers en tenen (zwemvliezen) verkorte ledematen etc...).

Anderzijds is er een licht verhoogd risico op een spontane miskraam in de vroegre fase van de  zwangerschap.

Het effect van metotrexate is moeilijk te voorspellen wat een inschatting van de kans en het risico op aangeboren afwijkingen sterk bemoeilijkt. Factoren zoals onder andere onderliggende aandoening waarvoor men metotrexate krijgt, evenals de leeftijd van de moeder kunnen het risico in meer of mindere mate aanvaardbaarder maken.

Vrouwen die onder inname van metotrexate zwanger geworden zijn, lopen een risico van 10/42 op een foetus met aangeboren afwijkingen.

Dit risico is gebaseerd op een meta-analyse  (overkoepelend) van verschillende case reports (individuele gevallen) van blootstelling aan metotrexate tijdens eerste trimester van de zwangerschap.

Uit deze meta-analyse blijkt dat bij 4 op 13 vrouwen die onder een lage dosis metotrexate (< 20 mg per week) zwanger werden, uitgesproken afwijkingen waren bij de foetus. De incidentie (het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking) ligt in dit geval twee maal zo hoog als bij vrouwen die bv. tijdens het eerste trimester van de zwangerschap thalidomide (Softenon) namen. In dit laatste geval was er 10 % risico op aangeboren ernstige afwijkingen.

Wanneer aldus een vrouw zwanger wordt onder metotrexate, dient het medicijn onmiddellijk gestaakt te worden. Deze vrouwen die beslissen om de zwangerschap niet te onderbreken dienen gedurende de eerste vijf maanden extra foliumzuur supplementen te krijgen.

Evenwel meen ik dat de beslissing omtrent al dan niet de zwangerschap te onderbreken een weloverwogen keuze dient te zijn die in de eerste plaats komt van beide partners. Uiteraard dient ook rekening gehouden te worden met het wettelijk kader omtrent zwangerschapsonderbreking.
Dit uiteraard na grondig overleg met hulpverleners: huisarts, reumatoloog en gynaecoloog waarbij best ook psychologische begeleiding wordt aangeboden bij het beslissingsproces maar ook nadien.

Ik denk hier persoonlijk dat je op basis van die informatie als koppel een besluit nemen moet waarmee je je kan verzoenen:

1. kunnen we de onzekerheid aan?
2. kunnen we indien er inderdaad sprake is van aangeboren afwijkingen de zorg aan voor het kind?
3. kadert dit in onze eigen levensvisie en geloof?
4. staan we beiden achter de beslissing?
5. en zo veel andere factoren.

Het is één van de moeilijkste beslissingen die rationeel en emotioneel geïnspireerd zijn. Laat geen een van de twee doorwegen maar zoek een evenwicht tussen de twee. En vergeet elkaar niet als koppel, vergeet niet te praten, te communiceren honderduit. En dit zowel ervoor, tijdens en erna? blijf elkaar steunen en laat elkaar niet in de steek.

Vraag beantwoord door dokter Klaas Vandevyvere, Reumatoloog, 15/10/2012

Vandaag ontving ik een antwoordje van de vraagsteller dat belangrijk is om mee te geven:

Beste Mevrouw,

Allereerst bedankt voor uw reactie en het nodige opzoekingswerk.

De  reden waarom ik nu pas reageer op uw mailtje is omdat ik enkele dagen buiten strijd ben geweest ingevolge een spontane abortus. (6 weken zwanger)

Klaarblijkelijk heeft ‘moeder  natuur‘ aldus een beslissing in onze plaats genomen. Het feit of deze miskraam al dan niet te wijten is aan mijn inname van methotrexate, zal ik waarschijnlijk nooit weten.

Mijn eerste zwangerschap verliep volgens het boekje. Alvorens zwanger te worden drie maanden gestopt met methotrexaat en artritisklachten  (RA zeer actief tijdens mijn zwangerschap) opgevangen met dosissen medrol (dit wel resulterende in een ernstige vorm van zwangerschapsdiabetes). Maar in het algemeen is zwangerschap zeer goed verlopen.

Hoewel mijn reumatologe mij steeds attent heeft gemaakt op de teratogene eigenschap van methotrexate, heb ik nooit terdege beseft dat de complicaties ervan zo ingrijpend konden zijn. Het blijft immers een vrij abstract gegeven. Uiteraard heb ik er dan ook geen bezwaar tegen dat u deze vraag op uw website plaatst, in tegendeel.

Nogmaals dank voor uw goede zorgen. Als RA patiënte is het een enorme geruststelling dat we in onzekere tijden bij jullie terecht kunnen.

Met vriendelijk groet,

__________

Een opsteker voor de RA-Liga dat we goed bezig zijn, maar deze dankwoorden zijn in de eerste plaats bestemd voor dr. reumatoloog Klaas Vandevyvere, die steeds tijd wil maken vragen van patiënten te beantwoorden en zodoende een grote meerwaarde betekent voor onze website.