Waarom heeft reuma EEN VOORKEUR VOOR vrouwen?

De medische verschillen tussen vrouwen en mannen zijn groot, terwijl artsen daar vaak niet bij stilstaan. Om maar een voorbeeld te noemen: veel auto-immuunziekten komen veel vaker voor bij vrouwen. Waarom is dat zo? We vroegen het internist-klinisch immunoloog prof. dr. Ron Derksen.

De cijfers liegen er niet om: de ziekte van Sjögren komt tien keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. SLE negen keer zo vaak, net als MCTD (Mixed Connected Tissue Disease), en sclerodermie acht keer zo vaak.

Bij reumatoïde artritis (RA) ligt de verhouding minder scheef: drie op één. Waarom zijn vrouwen zoveel gevoeliger voor deze ziekten? Het antwoord kennen we niet precies. Van een aantal factoren is duidelijk dat ze ermee te maken hebben: vrouwelijke geslachtshormonen, erfelijkheid en vrouwelijke geslachtschromosomen.

De cijfers zijn afkomstig uit het recente 'Handboek vrouwspecifieke geneeskunde', dat laat zien dat op veel terreinen van de geneeskunde vrouwen en mannen sterk van elkaar verschillen, en dat artsen dat vaak niet beseffen. "Vrouwen zijn echt anders", vertelde gynaecoloog Annelies Bos op Radio 1 bij de verschijning van het boek. Vrouwen hebben vaker lichamelijke klachten dan mannen; vrouwen zijn twee keer zo vaak depressief als mannen; cardiovasculaire ziekten treden bij vrouwen veel later op dan bij mannen. En zo kunnen we nog wel even doorgaan, het verschillenlijstje is naar believen uit te breiden. "Dit is een verwaarloosd thema', aldus Bos "en met dit boek willen we daar aandacht voor vragen." Auteur van het hoofdstuk over auto-immuunziekten is prof. dr. Ron Derksen, internist-klinisch immunoloog in het UMC Utrecht. Hij onderscheidt systemische auto-immuunziekten - aandoeningen die meerdere orgaansystemen betreffen - en orgaangebonden ziekten, die beperkt zijn tot één orgaan (zoals multiple sclerose en schildklierziekten). Beide groepen kennen een voorkeur voor het vrouwelijk geslacht. We beperken ons nu tot de systemische ziekten, zoals reumatische aandoeningen.

Hormonen

"Er wordt veel onderzoek naar gedaan en we weten al best veel, maar hoe de puzzelstukjes nu exact in elkaar passen, weten we nog niet", begint Derksen zijn uiteenzetting. "Het eerste waaraan je bij man-vrouw-verschillen denkt, zijn de geslachtshormonen. Vrouwen hebben meer oestrogenen, mannen meer testosteron, en van oestrogenen is bekend dat ze het afweersysteem stimuleren, terwijl testosteron juist een dempende werking heeft. Vrouwen reageren bijvoorbeeld sterker op vaccinaties dan mannen, ze maken meer antistoffen aan." "Dat effect zie je ook bij zwangere vrouwen met SLE. Vanwege de zwangerschap is de oestrogeenspiegel verhoogd en daardoor hebben deze vrouwen tijdelijk meer last van hun ziekte. Bij zwangere vrouwen met reumatoïde artritis zie je juist het omgekeerde: de ziektelast neemt tijdelijk af, en daar hebben we nog geen goede verklaring voor. Het immuunsysteem zit blijkbaar ingewikkeld in elkaar." Neem de gemiddelde leeftijd waarop reumatische aandoeningen beginnen. "Als de ziekten worden uitgelokt door de oestrogenen, zou je verwachten dat deze kort na de puberteit ontstaan. Voor SLE gaat dat inderdaad enigszins op, maar reumatoïde artritis begint vaak pas veel later. Ook hier is het verband niet simpel. Er moeten dus meer factoren in het spel zijn."

Erfelijkheid

Tweede onderzoeksthema is erfelijkheid. Van tweelingstudies is bekend dat SLE en RA een erfelijke component bezitten. De aanwezigheid van andere familieleden met SLE of RA vergroot de kans op dezelfde of een andere auto-immuunziekte. Maar ook hier ligt de verklaring niet voor het oprapen: "Rond 2000 is het menselijk genoom in kaart gebracht, en vervolgonderzoek heeft tientallen risicogenen aan het licht gebracht die verband houden met reumatische aandoeningen. Als we een risicogen kennen, weten we ook welk eiwit dit produceert. Soms snappen we daarmee welk immuunproces bij die ziekte een rol speelt, maar vaak is dat nog niet duidelijk. Laat staan als we de effecten van al die eiwitten willen combineren. Toch komen we stapje voor stapje verder."

Interessant maar ook complex is het proces van epigenetica. Simpel gezegd: genen kunnen 'aan' en 'uit' staan en daarmee neemt het aantal mogelijke combinaties opnieuw enorm toe. "Dit verschijnsel is nog niet zo lang bekend. In 2000 leefde het idee dat we de erfelijke oorzaken van ziekten nu snel zouden achterhalen, maar dat is vooralsnog niet uitgekomen."

Chromosoom

Een derde punt waar Derksen op wijst in relatie tot auto-immuunziekten, is het verschil tussen mannen en vrouwen in geslachtschromosomen. Mensen hebben 23 paar chromosomen en de geslachtschromosomen zijn daar één van. Een vrouw heeft twee X-chromosomen, een man één X en één Y. Het Y-chromosoom bepaalt het geslacht, en op dit chromosoom liggen verder vrijwel geen functionerende genen. 'Dat geldt niet voor het X-chromosoom, waarop wel genen liggen die belangrijk zijn voor het immuunsysteem."

Om mannen en vrouwen een gelijke hoeveelheid actieve genen te geven schakelt een vrouw één X-chromosoom uit. Dat gebeurt door de genen 'af te dekken' en zo onwerkzaam te maken.

"We weten dat dit proces niet altijd feilloos verloopt en als dat het geval is krijgt de vrouw door de niet-afgedekte genen een dubbele hoeveelheid eiwitten. Er wordt veel onderzoek gedaan of dit een rol speelt bij de voorkeur van auto-immuunziekten voor vrouwen." Derksen vat zijn betoog samen: 'We weten dat hormonen invloed hebben op het immuunsysteem. We weten dat ook genetica een rol speelt bij het ontstaan van reumatische aandoeningen en dat hierbij een speciale rol is weggelegd voor het X-chromosoom. Maar het precieze mechanisme er achter hebben we nog niet in beeld."

Medicijnen

Een ander punt dat het Handboek aansnijdt is het thema 'vrouwen en medicijnen'. Als gevolg van het softenondrama uit de jaren '60 (zwangere vrouwen slikten softenon en kregen als gevolg daarvan misvormde baby's) deden vrouwen jarenlang niet of nauwelijks mee in medicijnonderzoek. Hoe weten we dan dat de middelen bij hen werken? "Welke patiënten je laat meedoen in onderzoek staat altijd streng omschreven, want onderzoekers en fabrikanten willen zo min mogelijk risico's lopen. Daarom worden vrouwen in de geslochtsrijpe leeftijd vaak uitgesloten of worden zeer strenge eisen gesteld om te voorkomen dat ze zwanger worden tijdens of rond een medicijnenonderzoek."

Er zijn meer 'subgroepen' die minder vaak meedoen aan medicijnonderzoek, zoals kinderen en jongeren, mensen met meerdere aandoeningen of die ook andere medicijnen gebruiken. "In het algemeen geldt dat hoe strenger je selecteert, des te minder goed weet je of een onderzoeksresultaat ook zal gelden voor de behandelpraktijk. Immers, dan gaan ook andere subgroepen het medicijn gebruiken. Daarom is nauwkeurige registratie van effect en bijwerkingen na introductie van een medicijn zo belangrijk." Voldoende reden dus om bij gebruik van nieuwe medicijnen extra alert te blijven.

JOS OVERBEEKE

Uit: REUMA magazine.nl, nummer 4 - juni 2014

Geplaatst: 2014-06-06