Ga terug naar de homepage

RA en medicatie update

De medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis (RA) is de voorbije 30 jaar sterk geëvolueerd. Toen waren er slechts enkele therapeutische opties: een meerderheid beperkt effectief of met belangrijke nevenwerkingen. Nu zijn er talrijke werkzame producten op de markt. Deze geneesmiddelen worden DMARD’s genoemd (disease-modifying antirheumatic drugs; vrij vertaald ‘ziekteregulerende antireumatische geneesmiddelen’ of ‘reumaremmers’).

De groep van DMARD’s wordt opgedeeld in 3 groepen:

  • de basisbehandeling (csDMARD’s, conventionele synthetische DMARD’s),
  • de biologische geneesmiddelen (bDMARD’s, biological DMARD’s)
  • de gerichte geneesmiddelen (tsDMARD’s, targeted synthetic DMARD’s).


1. Basisbehandeling - csDMARDs

medicatieBasismedicijnen hebben een immuun-modulerende werking. Dit betekent dat zij tot doel hebben de overdreven reactie van het afweersysteem tot rust te brengen. Hierdoor stabiliseren deze geneesmiddelen het ziekteproces bij RA met als doel vermindering van gewrichtspijn en-zwelling, verbetering van fysiek functioneren en voorkomen van gewrichtsschade. De basisbehandeling wordt zo vroeg mogelijk ingesteld gezien op deze manier een groot deel van mogelijke gewrichtsschade kan voorkomen worden.

Praktisch komt het erop neer om onmiddellijk bij de diagnose van RA een basisbehandeling te starten. Methotrexaat (MTX, Ledertrexate) geniet tot op heden de voorkeur gezien de goede werkzaamheid én het gunstig veiligheidsprofiel in combinatie met de inname van foliumzuur.

Wanneer MTX tegenaangewezen is (bijv. bij nier- of leverlijden) of bij een intolerantie van het product kan voor alternatieven zoals leflunomide (Arava) of sulfasalazine (Salazopyrine) gekozen worden. Gezien deze producten allen pas maximaal werkzaam zijn na 8-10 weken behandeling wordt er meestal kortdurend een kuur corticosteroïden (cortisone in de volksmond) geassocieerd. Corticosteroïden zijn zeer snel werkzame en krachtige ontstekingsremmende producten en kunnen op deze manier de tijd overbruggen die de andere geneesmiddelen nodig hebben om maximaal te werken.

Gezien corticosteroïden op lange termijn nevenwerkingen kunnen hebben, worden deze meestal na verloop van enkele weken/maanden weer afgebouwd. Indien met deze basisbehandeling voldoende ziektecontrole wordt verkregen, wordt ze verdergezet. Indien de ziekte hiermee daarentegen niet onder controle geraakt dient de behandeling te worden bijgeschaafd. Als eerste stap zal meestal een andere basistherapie worden bijgevoegd aan de reeds ingestelde behandeling. Indien de ziekte echter na 2 verschillende csDMARDs nog steeds actief blijft kan een biological (cfr 2.) of een gerichte DMARD (cfr 3.) worden ingeschakeld.
 

2. Biologische geneesmiddelen - bDMARD’s

Biologische geneesmiddelen zijn immuun-modulerende geneesmiddelen die werkzaam zijn op specifieke boodschapperstoffen van ons afweersysteem (cytokinen) of op bepaalde ontstekingscellen die betrokken zijn bij het ziekteproces. De laatste jaren zijn niet enkel de oorspronkelijke biologische geneesmiddelen op de markt maar ook de biosimilars. Een biosimilar bevat een versie van een werkzame stof van een al vergund biologisch geneesmiddel. De werkzame stof van een biosimilar en die van het referentiegeneesmiddel zijn dezelfde biologische stof. Er kunnen kleine verschillen zijn als gevolg van de complexe aard van de producten en de gebruikte productiemethode. Een biosimilar moet een gelijkwaardige kwaliteit, activiteit, veiligheid en doeltreffendheid hebben als het oorspronkelijke geneesmiddel alvorens het op de markt kan komen. Op basis van wetenschappelijke resultaten worden biosimilars als gelijkwaardige geneesmiddelen beschouwd.

De biologische geneesmiddelen worden ingedeeld op basis van het cytokine of de celpopulatie waartegen zij gericht zijn:

2.1. TNF remmers:

  • zelfinjectieInfliximab (Remicade, Inflectra, Zessly, Remsima, Flixabi), infuus 1x/8 weken
  • Etanercept (Enbrel, Benepali), zelfinjectie 1x/week
  • Adalimumab (Humira, Amgevita, Hulio, Hyrimoz, Imraldi), zelfinjectie 1x/2 weken
  • Certolizumab (Cimzia), zelfinjectie 1x/2weken
  • Golimumab (Simponi), zelfinjectie 1x/4weken

TNF alfa is een ontstekingseiwit dat betrokken is bij tal van ontstekingsreacties in ons lichaam.
(Productnaam (Merknaam oorspronkelijk geneesmiddel, biosimilar))

2.2. IL6 remmers

  • Tocilizumab (RoActemra), zelfinjectie 1x/week
  • Sarilumab (Kevzara), zelfinjectie 1x/2weken IL6 is eveneens een ontstekingseiwit.

2.3. T-cel activatie remmer

T-cellen zijn een soort witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen in ons afweersysteem. Door de activatie van deze T-cellen te remmen zal ook de productie van ontstekingsfactoren geremd worden. De enige T-cel activatie remmer die op de markt is, is abatacept (Orencia). Abatacept kan ofwel 1x/4weken worden toegediend door middel van een infuus ofwel wekelijks via zelfinjectie.

2.4. B-cel remmer

B-cellen zijn een tweede soort witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen in ons afweersysteem. Rituximab (Mabthera, Truxima, Rixathon) is de enige B-cel remmer die voor RA op de markt is. Het onderdrukt de B-cellen en controleert op deze manier de ziekte. Rituximab wordt via een infuus toegediend, tweemaal met 2 weken tussenin. Deze toediening wordt herhaald op het moment dat de ontstekingsklachten weer de kop opsteken (met minimaal 6 maanden tussen 2 cycli).
 

3. Gerichte geneesmiddelen – JAK-remmers

De nieuwste geneesmiddelen op de markt zijn de JAK-remmers. Deze medicijnen zijn specifiek gericht tegen het Janus Kinase (JAK), een eiwit in de cel dat verantwoordelijk is voor de verdere signalisatie van de ontsteking. Door JAK te remmen zullen er minder ontstekingseiwitten worden aangemaakt. Daar waar de biologische geneesmiddelen gericht zijn tegen bepaalde witte bloedcellen zelf of tegen ontstekingseiwitten buiten de cel zijn de JAK inhibitoren gericht tegen een eiwit in de cel. Het gaat om een kleine molecule die in pilvorm kan worden ingenomen. De JAK-remmers die vandaag de dag op de markt zijn tofacitinib (Xeljanz) en baricitinib (Olumiant). Ook filgotinib dat recent heel wat media-aandacht kreeg is een JAK-remmer. Uit de huidige gegevens blijkt dat de JAK-remmers in grote lijnen even werkzaam doch niet opvallend beter zijn dan de biologische geneesmiddelen.

Een voordeel ten opzichte van de biologische geneesmiddelen zou kunnen zijn dat de JAK-remmers in pilvorm bestaan en dus niet moeten worden ingespoten. Dit kan handig zijn bij reizen of wanneer iemand prikangst heeft. Anderzijds is er al langere tijd ervaring opgebouwd met de biologische geneesmiddelen ten opzichte van de JAK-remmers.

Uit wetenschappelijke studies blijkt dat alle biologische en gerichte geneesmiddelen werkzamer zijn wanneer ze in combinatie met MTX worden gebruikt dan wanneer ze alleen worden gebruikt. Vandaar zal de behandeling in theorie bestaan uit een combinatie van een biologisch geneesmiddel met MTX. Wanneer MTX niet verdragen wordt of tegenaangewezen is kan er voor de combinatie met een ander basisgeneesmiddel worden gekozen of soms toch voor een enkelvoudige behandeling. Voor- en nadelen van een geneesmiddel moeten altijd zorgvuldig worden afgewogen.

De resultaten op vlak van ziektecontrole die gezien worden in wetenschappelijke studies zijn vergelijkbaar voor alle biologische en gerichte geneesmiddelen : een quasi even groot aantal patiënten bemerkt een gunstig effect van de behandeling. In de praktijk zien we echter dat sommige patiënten erg goed en andere patiënten veel minder of niet aan bepaalde geneesmiddelen beantwoorden. Voor de meeste RA-patiënten is op dit ogenblik een goede behandeling beschikbaar maar het is soms nog even zoeken vooraleer de juiste behandeling gevonden wordt. De behandeling van RA vergt een persoonlijke aanpak die van patiënt tot patiënt verschilt. Het is belangrijk snel de behandeling te starten en ook de behandeling doorheen het ziekteverloop bij te sturen. De uitdaging voor de toekomst is om van bij het prille begin de beste therapie te kiezen. Dit hopen we te kunnen doen aan de hand van specifieke eigenschappen van de patiënt en het ziekteverloop, alsook van bepaalde eiwitten in het bloed (biomerkers genaamd). Dit is vandaag nog toekomstmuziek, maar het wetenschappelijk onderzoek floreert als nooit tevoren en de toekomst ziet er hoopvol uit!

Deze tekst is gebaseerd op Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977.

Reumatoloog Dr. Barbara Neerinckx, MD PhD, UZ Leuven, Campus Gasthuisberg

 

 

Atmosphere picture