22/07/2024
Zopas publiceerde het vakblad Musculoskeletal Care de resultaten van een Leuvens onderzoek rond dosisvermindering van rituximab bij reumatoïde artritis: oordelen en ervaringen van patiënten en reumatologen. Onderzoeker Delphine Bertrand zorgde voor een samenvatting in verstaanbare taal.
Rituximab, een geneesmiddel dat behoort tot de categorie van de biologicals, wordt gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis (RA). Patiënten worden in het ziekenhuis behandeld met kuren bestaande uit twee toedieningen van 1000 mg rituximab via een infuus, met een interval van twee weken tussen de toedieningen.
Hoewel dit doseringsschema goed de ziekteactiviteit kan onderdrukken, toonde voorgaand onderzoek aan dat een halve dosis of zelfs ultra-lage dosissen van rituximab even goed werkzaam kunnen zijn. Bovendien kan een lagere rituximab dosis bepaalde voordelen met zich mee brengen. Er is bijvoorbeeld aangetoond dat het gebruik van rituximab gepaard kan gaan met een toegenomen risico op ernstige infecties. Daarnaast behoort rituximab tot een groep van relatief dure geneesmiddelen. Met andere woorden, het verlagen van de rituximab dosis zou het risico op ernstige infecties kunnen verminderen en de kosten voor de samenleving kunnen beperken.
Ondanks de theoretische voordelen moet er natuurlijk rekening worden gehouden met de oordelen en ervaringen van zowel patiënten als reumatologen met betrekking tot dit thema. Om hierin inzicht te krijgen hebben we in totaal 16 patiënten met RA en 13 reumatologen geïnterviewd over dosisvermindering van rituximab.
Tijdens de interviews werd duidelijk dat verschillende patiënten en reumatologen voorstander waren van dosisvermindering van rituximab en open stonden om het uit te proberen. We merkten ook op dat sommige patiënten al behandeld waren met een lagere dosis en sommige reumatologen hier al ervaring mee hadden. Reumatologen erkenden dat er wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn over de doeltreffendheid van een lagere rituximab dosis. Uit de interviews bleek ook dat de meesten een lagere dosis zouden overwegen vanwege het risico op de gekende nevenwerkingen. Zowel patiënten als reumatologen haalden ook aan dat het verlagen van de dosis kan leiden tot kostenbesparingen voor de maatschappij.
Ondanks de voordelen van dosisvermindering heerste er ook wat onzekerheid onder de patiënten en reumatologen. Een veelvoorkomende bedenking was dat een lagere rituximab dosis mogelijks minder werkzaam zou zijn en daarom enkel maar toegepast zou kunnen worden bij een deel van de patiënten. Reumatologen gaven ook aan dat rituximab minder vaak gebruikt wordt in vergelijking met andere geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk en ze voelden zich hierdoor onzeker over hoe te reageren wanneer een lagere dosis minder werkzaam blijkt te zijn. Daarnaast uitten patiënten en reumatologen hun bezorgdheid over het mogelijke verlies van levenskwaliteit van patiënten door een verminderde respons. Zij gaven aan open te staan voor dosisvermindering, maar niet ten koste van kwaliteit van leven.
Volgens de huidige Belgische terugbetalingsvoorwaarden worden patiënten met RA opnieuw behandeld met rituximab in geval van een ziekteopflakkering. Bovendien moet de laatste toediening ten minste 24 weken geleden zijn. Deze behandelingsstrategie in het achterhoofd houdend, zagen patiënten en reumatologen voordeel in het combineren van lagere rituximab dosissen met frequentere toedieningen, mogelijks zelfs op vaste tijdstippen, om zo het risico op ziekteopflakkeringen te doen dalen. Omdat de patiënten volgens de huidige regeling per definitie een ziekteopflakkering hebben op het moment dat ze opnieuw behandeld worden, waren reumatologen echter eerder geneigd om de volledige rituximab dosis toe te dienen in plaats van een lagere dosis.
Uit de interviews bleek dat een gedeelde besluitvorming (de patiënt en de arts beslissen samen over de behandeling, na voldoende informatieuitwisseling, red.) als een belangrijke vereiste werd gezien voor de eventuele toepassing van dosisvermindering. Reumatologen benadrukten het belang van het geven van de nodige uitleg wanneer een dosisvermindering wordt voorgesteld aan de patiënt. Op hun beurt waardeerden en vertrouwden patiënten de mening van hun behandelend arts.
De deelnemers vonden een persoonlijke aanpak bestaande uit een dosisaanpassing op basis van het patiëntenprofiel een aantrekkelijke dosisverminderingsstrategie. Patiënten en reumatologen stelden bijvoorbeeld voor om de dosis aan te passen op basis van het individuele ziekteactiviteitsniveau, het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten of de tijd tussen de laatste rituximabkuur en de volgende toediening. Daarnaast bleek uit de interviews dat het belangrijk is om rekening te houden met de persoonlijke patiëntenvoorgeschiedenis. Zo was bijvoorbeeld een patiënt volledig tegen dosisvermindering omwille van persoonlijke ervaringen met ernstige RA. Bovendien benadrukten reumatologen dat bloedtesten of klinische kenmerken die kandidaten voor dosisvermindering met grote kans op succes kunnen identificeren en opflakkeringen kunnen voorspellen een belangrijke toegevoegde waarde zouden zijn.
Wanneer patiënten en reumatologen de keuze kregen tussen ofwel twee rituximab toedieningen met een lagere dosis of één toediening met een normale dosis, werden voor beide opties voordelen aangehaald. Zo werd twee keer een lagere dosis als veiliger ervaren. Anderzijds waren praktische redenen de belangrijkste drijfveren om te kiezen voor één toediening met een normale dosis. Zo werd de nood aan één in plaats van twee ziekenhuisbezoeken voor de toediening van de medicatie gezien als een voordeel vanwege de tijdwinst en de kostenbesparing voor de maatschappij. Bovendien veronderstelden sommigen dat een eenmalige toediening met een normale dosis meer werkzaam zou kunnen zijn in vergelijking met tweemaal een lagere dosis. Daarnaast onderbouwden patiënten hun voorkeur met het argument dat ze nooit bijwerkingen ondervonden bij een behandeling met 1000 mg rituximab.
Ongeacht de voordelen en bedenkingen, beklemtoonden patiënten en reumatologen dat onderzoek naar rituximab dosisvermindering noodzakelijk is voordat dit grootschalig uitgerold kan worden in de dagelijkse praktijk. Bovendien liepen de meningen uiteen over hoeveel we de rituximab dosis effectief kunnen verminderen.
Voor zover wij weten, was dit de eerste studie waarin de oordelen en ervaringen van patiënten en reumatologen rond rituximab dosisvermindering bij RA werden onderzocht. Uit dit onderzoek bleek dat de meningen sterk uiteenliepen en dat zowel voordelen als bedenkingen werden geuit. Rituximab bleek minder vaak gebruikt in vergelijking met andere geneesmiddelen voor RA, waardoor er beperkte ervaring was met rituximab dosisvermindering in de dagelijkse praktijk. Hoewel er enige bezorgdheid was over de werkzaamheid, zagen zowel patiënten als reumatologen potentiële voordelen van dosisvermindering op het gebied van veiligheid, maatschappelijke kosten en een gepersonaliseerde aanpak. Mits goede communicatie en een focus op gedeelde besluitvorming bleken over het algemeen zowel patiënten als reumatologen open te staan voor dosisvermindering van rituximab.
Delphine Bertrand1, Marc Thelissen2, René Westhovens1,3 en Patrick Verschueren1,3
1KU Leuven, Onderzoekscentrum voor Skeletale Biologie en Engineering, Leuven;
2ReumaNet vzw, Zaventem;
3UZ Leuven, Leuven, België.
Referentie:
Bertrand D, Deprez A, Doumen M, De Cock D, Pazmino S, Marchal A, et al. Patients' and rheumatologists' perceptions on dose reduction of rituximab in rheumatoid arthritis. Musculoskeletal Care. 2024;22(2):e1893.
Figuur: Oordelen en ervaringen van patiënten en reumatologen met betrekking tot rituximab dosisvermindering. P: patiënt, R: reumatoloog.
