Vaccinatie van patiënten met immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen: wat kan? wat niet?

De Europese Vaccinatieweek, een initiatief van de Wereldgezondheidsorganisatie, is deze week maandag van start gegaan. In dit kader wensen we uw aandacht te vestigen op het belang van en de aandachtspunten bij vaccinatie bij patiënten met immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen (IMID), zoals de ziekte van Crohn, psoriasis of reumatoïde artritis. Zij hebben namelijk een verhoogd risico op infecties, deels door hun ziekte en deels door hun behandeling met immunomodulerende middelen.

In het persbericht hieronder vindt u meer informatie met een toelichting door Prof. Van Ranst (viroloog, UZ Leuven) en Prof. Van Gompel (Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen).

PERSBERICHT

Academy of Immunology for Clinicians stelt voor:
Vaccinatie van patiënten met immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen: wat kan? wat niet?

Louvain-la-Neuve, 17 april 2009 — Patiënten met immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen (IMID*), zoals de ziekte van Crohn of reumatoïde artritis, hebben een verhoogd risico op infecties, deels door hun ziekte en deels door hun behandeling met immunomodulerende middelen. Vaccinatie is dan ook vaak aangewezen bij deze groep van patiënten. Desalniettemin dringt zich een aantal vragen op. Zijn vaccinaties veilig en doeltreffend bij deze specifieke doelgroep? Welke vaccinaties zijn aangewezen en welke te vermijden? Wat is de optimale timing van vaccinatie bij patiënten bij wie een immunomodulerende therapie gepland wordt?

“We stellen vast dat er in de praktijk regelmatig fouten worden gemaakt in twee richtingen" , zegt Prof. Marc Van Ranst (viroloog, UZ Leuven). “Sommigen denken onterecht dat je bij personen met een IMID helemaal niet mag vaccineren omdat dit tot een verergering van de aandoening zal leiden. Anderzijds is het wel juist dat er in deze patiëntenpopulatie meer voorzichtigheid nodig is met sommige - vooral levende - vaccins.”

Academy of Immunology for Clinicians zet essentie op een rijtje
Precies omdat er in dit specifieke domein zoveel vragen rijzen, stelt de Academy of Immunology for Clinicians (AIC) dit jaar haar voorjaarsconferenties volledig in het teken van deze materie. Experts geven een stand van zaken voor de verschillende basisinentingen en voor een aantal specifieke vaccinaties bij patiënten met een IMID. Prof. Van Ranst: “In de algemene richtlijnen voor vaccinaties vinden we meestal weinig details voor deze specifieke populatie. Als vaccinologen krijgen we wel regelmatig vragen van behandelende artsen. Vandaar dat het goed is om eens samen te zitten en aandacht te besteden aan die specifieke groep.”

IMID is op zich geen tegenindicatie
“In de eerste plaats is het hebben van een IMID op zich geen tegenindicatie voor de klassieke vaccinaties, zoals ze worden aangeraden door de Hoge Gezondheidsraad; integendeel: vaccinatie wordt actief aangeraden omwille van de extra kwetsbaarheid voor infectieziekten in deze patiëntenpopulatie”, zegt Prof. Fons Van Gompel (Instituut voor Tropische Geneeskunde, ITG, Antwerpen). Af en toe zijn er in de literatuur wel case reports te vinden over een opflakkering van deze aandoeningen of van een nieuwe IMID-diagnose volgend op een vaccinatie. “Toch is het onmogelijk om uit te maken of er een causaal verband bestaat. In grotere reeksen werd dat overigens niet aangetoond, het gaat dus om zeer zeldzame waarnemingen”, aldus Prof. Van Gompel.

Is vaccinatie even doeltreffend ?
Een ander punt is de vraag of een vaccin even doeltreffend is bij patiënten onder behandeling met immunosuppressiva. “De kans bestaat inderdaad dat een vaccin wat minder goed aanslaat”, zegt Prof. Van Gompel. “Maar voor pneumokokkenvaccinatie en influenzavaccinatie bijvoorbeeld, die toch de meest frequente vaccinaties zijn in deze populatie, valt dat erg goed mee.”

De beschikbare studies met pneumokokken- en influenzavaccinatie in deze groepen patiënten laten vrij diverse resultaten zien, maar in de meeste studies wordt geen of slechts een matig verminderd antwoord qua hoeveelheid antistoffen vastgesteld; in andere studies is er dan weer enkel een lichte tot matige vermindering van het aantal responders. “We mogen ook niet vergeten dat er voor geen enkel van die vaccins 100% seroconversie is. Ze beschermen geen 100%. Bij een perfecte match zal de bescherming door griepvaccinatie kunnen variëren tussen de 70 % en 90%. Bij oudere personen is dat lager. Bij personen met een IMID zal dat eveneens lager zijn, maar een substantieel deel van deze personen is wel degelijk beschermd; vaccinatie is dus zeker aangeraden.”

Opgelet met levende vaccins
Geeft een behandeling met immunosuppressiva geen groter risico op een infectie? En wat is de rol van vaccinatie? “Op het moment dat immunosuppressiva worden opgestart, is de patiënt inderdaad kwetsbaarder voor infectieziekten”, legt Prof. Van Gompel uit. Het algemeen advies bestaat erin om de vaccinaties zo goed mogelijk in orde te brengen vooraleer een behandeling met immuunonderdrukkende geneesmiddelen wordt opgestart. “Dat geldt in het bijzonder voor de vaccins die we aanraden bij mensen met een verminderde immuniteit, dus griep en pneumokokken-vaccinatie, in heel wat situaties ook hepatitis B. Waarover we in de schoot van de Hoge Gezondheidsraad nog niet hebben nagedacht, maar wat we zeker plannen te doen, zijn varicella-zoster- en baarmoederhalskankervaccinatie. Ook dat laatste kan belangrijk zijn volgens de nieuwste richtlijnen van de European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Patiënten met de ziekte van Crohn, bijvoorbeeld, zijn vaak jonge mensen.”

Bijzondere punt van aandacht is dat je aan patiënten onder immunosuppressiva geen levende vaccins mag geven. Voorbeelden zijn mazelen/bof/rubellavaccin en BCG-vaccin. “Aangezien deze vaccins meestal niet meer op volwassen leeftijd worden gegeven, stellen ze zelden problemen.”

Reislustigen: opgelet voor gele koorts!
Tot de levende vaccins behoort ook het vaccin tegen gele koorts. Prof. Van Gompel: “Gele koortsvaccinatie mogen we niet geven aan personen die immunosuppressiva krijgen. Je kan dit vaccin ook niet ‘zomaar’ op voorhand geven omdat het – uiterst zeldzaam weliswaar – aanleiding kan geven tot zeer ernstige complicaties. We mogen het derhalve maar toedienen wanneer iemand daadwerkelijk van plan is om naar een gebied te reizen waar gele koorts kan voorkomen. Op dat moment is vaccinatie ook echt nodig want de kans op besmetting in een risicogebied is reëel.” 
Het gebeurt heel regelmatig dat patiënten met een IMID een reis boeken naar een risicogebied voor gele koorts. Vaak krijgen ze van hun arts ook het fiat om verre reizen te maken. “Dankzij de nieuwe geneesmiddelen doen patiënten met een IMID het immers vaak erg goed, hebben ze weinig of geen klachten en kunnen ze perfect reizen. Als ze dan niets vermoedend de travelclinic binnenstappen en er te horen krijgen dat ze geen vaccin tegen gele koorts kunnen krijgen omwille van de immuno-suppressiva die ze nemen, stelt dat wel problemen. We willen dus alle artsen sensibiliseren om hun immuungecompromitteerde patiënten, bij mogelijke exotische reisplannen, te wijzen op de noodzaak om hierover ruim vooraf ook met een gespecialiseerde travelclinic overleg te plegen.”

Is een therapiepauze haalbaar?
Het gebeurt dat patiënten op het laatste nippertje noodgedwongen hun reisbestemming moeten wijzigen. “In sommige omstandigheden kunnen we de patiënt voorstellen om in samenspraak met de behandelende specialist te bekijken om de immunosuppressieve behandeling tijdelijk te onderbreken”, aldus Prof. Van Gompel. “Als het haalbaar is, is een therapiepauze van vier volle maanden ideaal. Na drie maanden geven we het vaccin en het best wordt daarna nog vier weken gewacht vooraleer de immunosuppressieve behandeling opnieuw te starten.”
Idealiter nemen patiënten dus zes maanden voor de afreis al contact met de travelclinic. “Dat biedt ons de tijd om met de betrokken behandelende arts te bekijken of een eventuele therapiepauze haalbaar is. Is dat niet mogelijk, dan hebben mensen nog ruim de tijd om hun gedachten op een andere reisbestemming te zetten.”
Prof. Van Gompel wijst er tot slot op dat ook voor de nieuwe geneesmiddelen die er aan zullen komen de situatie telkens opnieuw zal moeten bekeken worden. “Misschien zal het nodig zijn bij het bekend worden van nieuwe studiegegevens of bij het gebruik van nieuwere geneesmiddelen, om in plaats van drie maanden bijvoorbeeld zes maanden of een jaar de therapie te onderbreken vooraleer het gele-koortsvaccin te geven.” Reislustige patiënten met een IMID zijn dus beter op hun hoede.

*IMID: what’s in a name?
Immuungemedieerde inflammatoire aandoeningen (IMID; ook soms auto-immuunziekten genaamd) zijn chronische aandoeningen, die gemedieerd worden door cellen en moleculaire factoren die ook in de normale immuniteit een rol spelen. IMIDs leiden tot weefselschade als gevolg van de chronische inwerking van autoreactieve immuuncellen en hun inflammatoire secreties. In een aantal gevallen kunnen duidelijke auto-antistoffen aangetoond worden. Ze illustreren het auto-immune karakter van deze aandoeningen. In andere gevallen is het minder duidelijk wat precies de autoantigenen zijn. Voorbeelden van IMIDs zijn: reumatoïde artritis, spondylitis ankylosans, inflammatoir darmlijden (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa), psoriasis en psoriasisartritis.

Over Academy of Immunology for Clinicians (AIC)
De infosessies van de Academy of Immunology for Clinicians vinden in het voor- en najaar plaats en worden georganiseerd met de steun van Abbott sa/nv. De inhoud van het wetenschappelijk programma wordt samengesteld door de onafhankelijke wetenschappelijke raad waar Prof. F. De Keyser (reumatoloog, UZ Gent), Prof. E. Louis (gastroenteroloog, Ulg, CHU Sart-Tilman), Prof. Em. P. L. Masson (immunoloog, ULC Brussel) en Prof. S. Segaert (dermatoloog, KULeuven) deel van uitmaken.

Bron: Abbott nv/sa

Geplaatst: 22 april 2009