ZORGFORFAIT – ZORGVERZEKERING – MAXIMUMFACTUUR

Verwar deze drie begrippen niet met mekaar!

 

ZORGFORFAIT VOOR CHRONISCH ZIEKEN

Chronisch zieken die hoge medische kosten hebben en sterk afhankelijk zijn van de hulp van anderen, kunnen een beroep doen op het zorgforfait voor chronisch zieken

Voorwaarden:

  1. u heeft hoge uitgaven voor gezondheidszorg: gedurende de LAATSTE TWEE JAAR betaalde u meer dan 450 euro aan remgelden. Voor iemand met een verhoogde tegemoetkoming (voorkeurtarief) is dit 365 euro
  2. en u heeft een verlies aan zelfredzaamheid:
    • minstens drie maanden recht hebben op het forfait B of C voor thuisverpleging;
    • minstens zes maanden een verhoogde tussenkomst voor kinesitherapie of fysiotherapie bij een zware aandoening ontvangen;
    • voldoen aan de medische voorwaarden die recht geven op een verhoogde kinderbijslag;
    • minstens 12 punten scoren voor de integratietegemoetkoming aan personen met een handicap;
    • minstens 12 punten scoren voor de tegemoetkoming hulp aan bejaarden;
    • een tegemoetkoming voor hulp van derden ontvangen;
    • invaliden met gezinslast die recht hebben op een forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden;
    • invaliden zonder gezinslast die recht hebben op een uitkering als gerechtigde met gezinslast wegens een behoefte aan hulp van derden;
    • langdurige (minstens 120 dagen) of veelvuldige (minstens 6) opnames in ziekenhuis nodig gehad hebben in het betrokken en voorafgaand kalenderjaar.

Aanvragen:  bij uw ziekenfonds

Het zorgforfait wordt in principe automatisch door het ziekenfonds uitbetaald. Het betaalde bedrag aan remgelden wordt bijgehouden door het ziekenfonds. Het verlies aan zelfredzaamheid is echter niet altijd bekend bij het ziekenfonds. In deze gevallen moet u eerst een aanvraag indienen voor één van hogervermelde voorwaarden.

Bedrag:

  1. 551,65 euro per jaar voor rechthebbenden die voor minstens 3 maanden met instemming van de adviserend geneesheer een forfait B en C voor thuisverpleging hebben
  2. 413,75 euro per jaar voor patiënten die voldoen aan de criteria die hen recht geven op:
    • de uitkering voor hulp aan derden
    • de integratietegemoetkoming voor personen met een handicap (verlies van zelfredzaamheid van ten minste 12 punten)
    • de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (verlies aan zelfredzaamheid van ten minste 12 punten)
  3. 275,83 euro per jaar voor de andere doelgroepen

(jaarbedragen voor 2010, het zorgforfait wordt jaarlijks geïndexeerd).

 

ZORGVERZEKERING

Wie zwaar zorgbehoevend is, kan via de Vlaamse zorgverzekering een tegemoetkoming krijgen in de kosten voor niet-medische verzorging.

Voorwaarden:

  1. u bent lid van een erkende zorgkas en hebt hiervoor uw bijdrage betaald (wie jonger is dan 26 jaar moet geen bijdrage betalen maar komt wel in aanmerking voor de zorgverzekering)
  2. u woont sinds 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel (voor grensarbeiders en werknemers van internationale instellingen gelden specifieke regels - raadpleeg hiervoor de website van de Vlaamse zorgverzekering)
  3. u bent zwaar zorgbehoevend: voor alledaagse bezigheden (bv. zich wassen, schoonmaken) moet u een beroep doen op familie, vrienden of zorgverleners.

Men maakt een onderscheid tussen:

  1. residentiële zorg: vanaf 1 januari 2004 komen alle bewoners van een erkende residentiële voorziening (een rusthuis, een rust- en verzorgingstehuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis) in aanmerking. De zorgbehoevendheid wordt bewezen aan de hand van een verblijfsattest dat kan afgeleverd worden door de residentiële voorziening waar men verblijft of door het ziekenfonds waarbij men aangesloten is
  2. mantel- en thuiszorg: de zorgbehoevendheid moet bewezen worden met een attest.

Aanvragen: Zorgkas waarbij u bent aangesloten

Hoe?
U vult een aanvraagformulier in dat u kan downloaden van de website van de Vlaamse zorgverzekering. U ontvangt een uitbetaling vanaf de eerste dag van de vierde maand na de aanvraag.

Bedrag?

  1. mantel en thuiszorg: 130 euro
  2. residentiële zorg: 130 euro
    (maandbedragen geldig op 1 maart 2009)

Als bewijs van uw zorgbehoevendheid aanvaardt de zorgkas volgende attesten:

  1. minstens score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging (ziekenfonds)
  2. minstens score C in een dagverzorgingscentrum (ziekenfonds)
  3.  minstens score C in een centrum voor kortverblijf (ziekenfonds)
  4. minstens 35 punten op de BEL-profielschaal (zie Bijlage) (dienst voor gezinszorg)
  5. minstens 15 punten op de evaluatieschaal voor de integratietegemoetkoming (ziekenfonds of Ministerie van Sociale Zaken)
  6. bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 66% handicap en minstens 7 punten met betrekking tot de zelfredzaamheid (kinderbijslagfonds)
  7. bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch-sociale schaal (kinderbijslagfonds).

Beschikt u niet over een dergelijk attest, dan kan u terecht bij de diensten voor gezinszorg, de OCMW's en de centra voor algemeen welzijnswerk die verbonden zijn met de ziekenfondsen. Zij zijn gemachtigd om met behulp van de BEL-schaal de zorgbehoevende een score te geven. De zorgbehoevende moet minstens 35 punten op de BEL-schaal scoren om in aanmerking te komen voor de zorgverzekering.

De volledige regelgeving rond de zorgverzekering is terug te vinden op JURIWEL.

 

MAXIMUMFACTUUR


De maximumfactuur (MAF) zorgt ervoor dat een gezin (per jaar) voor verzekerde en noodzakelijke gezondheidskosten niet meer zal moeten uitgeven dan een bepaald bedrag. Dat bedrag hangt af van het inkomen.
Er bestaan twee types van maximumfactuur (MAF):

  1. sociale MAF: de maximumfactuur die wordt bepaald op grond van de sociale categorie van de rechthebbenden;
  2. inkomens-MAF: de maximumfactuur die wordt bepaald op grond van het gezinsinkomen van de rechthebbende.
    Het in aanmerking genomen gezin is het gezin samengesteld zoals dat naar voren komt uit de gegevens van het Rijksregister.

Voorwaarden:

Rechthebbenden op de sociale MAF
Opdat de MAF aan alle leden van een bepaald gezin wordt toegekend, moet aan twee voorwaarden zijn voldaan :

  1. het gezin moet daadwerkelijk 450 euro aan persoonlijke aandelen hebben betaald;
  2. het gezin moet ten minste een van de hieronder beoogde rechthebbenden tellen:
    • weduwnaars of weduwen, personen met een handicap, gepensioneerden of wezen die daadwerkelijk de verhoogde verzekeringstegemoetkoming genieten ("WIGW-statuut");
    • rechthebbenden op het leefloon of op een soortgelijke OCMW-steun en die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming genieten;
    • rechthebbenden op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden of op de inkomenswaarborg voor bejaarden en die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming genieten; 
    • werklozen ouder dan 50 jaar die sinds ten minste een jaar volledig werkloos zijn en die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming genieten;
    • personen die bij hun ziekenfonds als "resident" zijn ingeschreven en die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming genieten; 
    • personen die bij hun ziekenfonds als "mindervalide" gerechtigde zijn ingeschreven op grond van een medische erkenning en die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming genieten;
    • personen die een tegemoetkoming voor personen met een handicap genieten, met uitzondering van de rechthebbenden op een integratietegemoetkoming categorieën 3 tot 5, wier echtgenoot of partner een inkomen - hoe bescheiden ook - heeft.

Rechthebbenden op de inkomens MAF
Iedereen komt in aanmerking voor inkomens MAF. Afhankelijk van uw netto jaarinkomen moet uw gezin een betaald bedrag van remgelden betaald hebben:

  1. inkomen lager dan 16.106,04 euro: 450 euro aan remgelden
  2. inkomen tussen 16.106,05 en 24.760,02 euro: 650 euro
  3. voor een inkomen tussen 24.760,03 en 33.414,03 euro: 1.000 euro
  4. voor een inkomen tussen 33.414,04 en 41.707,44 euro: 1.400 euro
  5. voor een inkomen hoger dan 41.707,45: 1.800 euro

(jaarbedragen geldig voor 2010).

Het in aanmerking genomen inkomen is dit van het derde jaar dat voorafgaat aan het jaar waarvoor het recht op de MAF wordt onderzocht.

Bijzondere regeling voor kinderen jonger dan 19 jaar:
Kinderen die op 1 januari van het jaar waarin de MAF wordt toegekend, jonger zijn dan 19 jaar en die daadwerkelijk 650 euro aan remgelden hebben betaald, kunnen individueel in aanmerking komen voor de MAF.

Welke kosten inzake geneeskundige verzorging worden voor de MAF in aanmerking genomen?
Zodra iemands kosten voor geneeskundige verzorging een bepaald (variabel - afhankelijk van het type MAF dat de betrokkene kan genieten) grensbedrag bereiken, worden de uitgaven boven dat bedrag volledig vergoed.
Nochtans worden niet alle persoonlijke aandelen voor geneeskundige verzorging in aanmerking genomen.
Enkel het remgeld van de volgende kosten zal voor de berekening van het grensbedrag in aanmerking worden genomen :

  1. de honoraria van geneesheren, kinesitherapeuten, verpleegkundigen, paramedici;
  2. de kosten van de technische verstrekkingen (bijvoorbeeld de medische beeldvorming, de heelkundige ingrepen, de technische onderzoeken, de laboratoriumonderzoeken);
  3. de "noodzakelijke" geneesmiddelen, d.w.z. de farmaceutische specialiteiten van de categorieën A, B en C;
  4. de kosten van de ziekenhuisopname, met name het persoonlijk aandeel in de prijs van de verpleegdag. De in aanmerking genomen kosten voor ziekenhuisverpleging zijn evenwel beperkt tot het eerste jaar in geval van opname in een psychiatrisch ziekenhuis;
  5. persoonlijk aandeel van endoscopisch materiaal en het materiaal voor viscerosynthese.

De in aanmerking genomen persoonlijke aandelen zijn dezelfde in de twee soorten MAF.

Aanvragen: Uw ziekenfonds

Hoe?
Rechthebbenden op de MAF moeten geen bijzondere stappen ondernemen. De ziekenfondsen houden alle kosten voor geneeskundige verzorging bij die voor de eventuele toekenning van de MAF in aanmerking worden genomen. De MAF zal hen automatisch worden toegekend.

Bronnen: www.rechtenverkenner.be
wit-gele kruis, RIZIV

Bewerking: Mia, 7 januari 2010

BijlageGrootte
PDF-pictogram Bel-profielkaart.pdf41.84 KB